लिव्हिंग विल - आयसीयू - व्हेंटीलेटरला टाळण्याचा मार्ग. ऍड. रोहित एरंडे ©

 लिव्हिंग विल (Advance directives) - आयसीयू - व्हेंटीलेटरला टाळण्याचा मार्ग. 

ऍड. रोहित एरंडे  ©

मृत्युपत्र म्हणजेच Will  हे आपल्या मृत्युपश्चात आपल्या  मालमत्तेची व्यवस्थित विभागणी व्हावी यासाठी केले जाते. आपण  आयुष्यभर अश्या मालमत्ता मिळविण्यासाठी, ती टिकवण्यासाठी आणि तिचा उपभोग घेण्यासाठी  देह झिजवितो आणि अशी प्रत्येकाची इच्छा असते कि  शरीरात नळ्या न खुपसता , हॉस्पिटल मध्ये खितपत न पडता  अगदी सहज -सायास मरण यावे, आणि आपल्याला आणि आपल्या प्रियजनांना आपल्या आजारपणाचा  त्रास होऊ नये  अशी इच्छा प्रत्येकाची असते. मात्र आपल्या इच्छेप्रमाणे घडतेच असे नाही.  आजार असाध्य असो किंवा नसो, आपला  रुग्ण बरा होण्यासाठी जवळची लोकं  वेळ, पैसे आणि मानसिक शांतता खर्च झाली तरी जेवढे शक्य होईल तेवढे उपाय करीत असतात . मात्र अश्या असाध्य आजारासाठी व्हेंटिलेटर सारख्या जीवन समर्थन प्रणालीवर उपचार कितीवेळ चालू ठेवावेत  असा विचार संबंधितांच्या मनात  येतोच. आपल्यावर किंवा आपल्या प्रियजनांवर अशी  वेळ येऊ नये आणि त्यापेक्षा   डॉक्टरांनी  एखादे इंजक्शन डॉक्टरांनी देऊन  शांतपणे शेवटचा श्वास घेतला  असे  अनेकांना वाटत असले तरी असे इच्छामरण  आपल्यासारख्या देशात इतक्यात शक्य आणि कायदेशीर होईल असे वाटत नाही. मात्र अश्या असाध्य  -बरा न होणाऱ्या आजारांमध्ये,  विशिष्ट परिस्थितीमध्ये उपचार कुठपर्यंत करावेत आणि कधी थांबवावेत हे ठरविणे  मात्र आता शक्य आहे जेणेकरून  पेशंटही खितपत पडणार नाही आणि घरच्यांचे आर्थिक, शारीरिक आणि मानसिक कष्ट वाचतील आणि यासाठी LIVING WILL  -लिव्हिंग विल किंवा ज्याला वैद्यकीय भाषेमध्ये Advance Directives - आगाऊ निर्देश  हा पर्याय आता उपलब्ध झाला आहे. या विषयाची  आपण थोडक्यात माहित करून घेऊ,  

पूर्वेतिहास : 

या विषयाकडे वळण्याआधी त्याची पूर्वेतिहास माहिती झाल्यास विषयाचा गाभा लक्षात येईल.  

भारतीय संविधानातील अनुच्छेद २१ हे प्रत्येक नागरिकाला जगण्याचा आणि वैयत्तिक स्वातंत्र्याचा अधिकार (Right to Life and personal liberty) हा  अधिकार देते.   या अधिकाराचा अर्थ मा. सर्वोच्च आणि उच्च न्यायालयांनी अतिशय उदारतेने लावलेला आहे.   या अधिकारात मरणाचा किंवा जीवनशक्ती  संपविण्याचाहि   अधिकाराचा समावेश होतो का,  हा प्रश्न सर्वोच्च न्यायालयापुढे वेगवेगळ्या प्रकरणांतून उपस्थित झाला होता  आणि त्याचा इतिहास थोडक्यात पाहू या.

a.  पी. रथिनम वि . भारत सरकार (1994) 3 SCC 394) ,या प्रकरणामध्ये सर्वोच्च न्यायालयाने जगण्याच्या अधिकारात मरण्याचा अधिकार देखील समाविष्ट होतो असे  पहिल्यांदाच नमूद करताना   आत्महत्येचा प्रयत्न हा गुन्हा ठरविणारे  आयपीसीचे  कलम 309 असंवैधानिक ठरविले होते ( अर्थात केंद्र सरकारने २०१४ मध्ये हे कलम काढून टाकले आहे) . नंतर ग्यान कौर V/s पंजाब राज्य या केसमध्ये  (AIR 1996 SC 946 )  पाच न्यायाधीशांच्या खंडपीठाने वरील निकाल रद्दबातल ठरताना जगण्याच्या अधिकारात संविधानाच्या कलम 21 नुसार मरण्याच्या अधिकाराचा समावेश नाही, असे नमूद केले. 

c  तब्बल  15 वर्षांनंतर,  अरुण शानबाग विरुध्द भारत सरकार  (2011) 4 SCC 454 या गाजलेल्या केसमध्ये अपवादात्मक परिस्थितीमध्ये का होईना पण मृत्यूचा अधिकार – निष्क्रिय इच्छामृत्यू (passive euthanasia) या अधिकारावर सर्वोच्च न्यायालयाने शिक्कामोर्तब  केले आणि  कठोर मार्गदर्शक तत्त्वांची आखणी केली गेली. 

d ग्यान कौरच्या केसपासून  सुरू झालेला प्रवास कॉमन कॉज (रजिस्टर्ड  सोसायटी) विरुद्ध युनियन ऑफ इंडिया  (AIR 2018 सुप्रीम कोर्ट 1665 = (2018) 5 SCC 1). या प्रकरणात एका सकारात्मक  वळणावर येऊन थांबला . या प्रकरणात,  घटनापीठाने LIVING WILL  -लिव्हिंग विल -  Advance Directives चा मार्ग मोकळा केला आणि त्यासाठी   मार्गदर्शक तत्वे / निर्देश जाहीर केली.  मात्र व्यावहारिकदृष्ट्या हे निर्देश अव्यवहार्य असल्याचे आणि त्यांची अंमलबजावणी करणे अवघड असल्याचे आढळून आले. सबब  इंडियन सोसायटी ऑफ क्रिटिकल केअर मेडिसिनचे  यांनी परत एकदा  सर्वोच्च न्यायालयात धाव घेतली, (त्याबद्दल त्यांचे अनेक आभार) आणि पारदर्शक तत्वांमधील काही अटी उदा. प्रत्येक वेळी मॅजिस्ट्रेट कोर्टाची (JMFC ) परवानगी घेणे, कलेक्टरकडे जाणे  इ.गोष्टींमुळे   सर्वोच्च न्यायालयाचा जो उद्देश आहे तोच परिपूर्ण होत नाही त्यामुळे लोक सुध्दा लिव्हिंग विल करायला धजावत नाहीत हे सर्वोच्च न्यायालयाच्या निदर्शनास आणले.  

अखेर अनेक दिवसांच्या  चर्चेनंतर,   न्या. के.एम.जोसेफ, न्या अजय रस्तोगी,   न्या अनिरुद्ध बोस, न्या. हृषीकेश रॉय आणि मा. सी. टी रविकुमार,  यांनी दिनांक 24 जानेवारी 2023 रोजी नवीन मार्गदर्शक तत्त्वांसह आणि काही मुद्दे तेच  ठेवून सुधारित निर्णय दिला. यामध्ये देखील त्यांनी "checks and  balances  ठेवले आहेत कारण एक महत्वाचा निर्णय घेतला जाणार आहे आणि तो एकदा घेतल्यावर झालेला परिणाम बदलता येणार नाही.  आता लिव्हिंग विल  करण्यासाठी काय प्रक्रिया आहे ते बघूयात 

१. कोणत्याही सज्ञान आणि ज्याचे मानसिक स्वास्थ्य ढळलेले नाही अश्या व्यक्तीला लिव्हिंग विल (वैद्यकीय परिभाषेत ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह) करता येते आणि अश्या व्यक्तीला Executor -  एक्झिक्युटर - निष्पादक म्हणून संबोधले जाते. ह्या विलमध्ये एक्झिक्युटरने त्याच्याबाबतीत वैद्कयीय उपचार हे कोणत्या  विशिष्ट परिस्थितीमध्ये  कुठपर्यंत करावेत आणि कधी थांबवावेत,  हे स्पष्टपणे लिहिलेले असते. तसेच अवयवदान करण्यासंदर्भातील सूचनाही लिहून ठेवता येतात.  

२. मिळकतीच्या मृत्युपत्राप्रमाणेच एक्झिक्युटर ने लिव्हिंग विलवरती देखील   २ स्वतंत्न सज्ञान साक्षीदारांसमोर सह्या करणे गरजेचे आहे. असे विल पूर्वी JMFC कोर्टापुढे साक्षांकित (Attest ) करावे लागायचे , हि  दृष्टीने त्रासदायक अट  बदलून आता  नोटरीसमोर लिव्हिंग विल   साक्षांकित  (attest ) करता येईल. मात्र  असे लिव्हिंग विल हे एक्झिक्युटर ने स्वेच्छेने आणि कोणत्याही दबावाखाली न येता अंमलात आणले आहे अशी नोंद नोटरी आणि साक्षीदार यांनी करण्याची  आहे. 

३. समजा एक्झिक्युटर कोणत्याही कारणाने  उपचार थांबवावेत किंवा कसे या बाबतीत वेळेला निर्णय घेऊ  शकला  नाही अशी  परिस्थिती उद्भवल्यास  त्यावेळी  त्याच्यावतीने असे निर्णय घेण्यासाठी  एकापेक्षा जास्त पालक (guardian ) / जवळचे नातेवाईक यांची नियुक्ती नामनिर्देशित व्यक्ती म्हणून  आता लिव्हिंग विल मध्ये  करता येते , जे पूर्वी  शक्य नव्हते. 

४. लिव्हिंग विलची एक प्रत  एक्झिक्युटरने  पालक/जवळच्या नातेवाईकांना  तसेच फॅमिली फिजिशियन, जर असेल तर त्यांना देऊन ठेवावी. तसेच आता 

 एक्झिक्युटर स्वतःचे  "डिजिटल हेल्थ रेकॉर्ड"  असल्यास त्याचा एक भाग म्हणून लिव्हिंग विलचा समावेश  करू शकतो. 

५. अश्या लिव्हिंग विलची एक प्रत   महानगर पालिकेने नेमलेल्या सक्षम अधिकाऱ्यांकडे जमा करावी असा नियम केला आहे. मात्र त्याची अंमलबजावणी   अद्याप झालेली दिसून येत नाही. या संदर्भात  लिव्हिंग विल करण्यास इच्छुक असलेल्यांसाठी योग्य ती यंत्रणा उपलब्ध करावी, अशी मागणी मुंबईतील विख्यात डॉ. निखिल दातार यांनी जनहित याचिकेद्वारे केली आहे

६. लिव्हिंग विल - ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्हची अंमलबजावणी - डॉक्टरांवर मोठी जबाबदारी 

हा सगळ्यात महत्वाचा टप्पा आहे. लिव्हिंग विलची अंमलबजावणी म्हणजेच काय तर विशिष्ट परिस्थितीमध्ये उपचार थांबविणे हा महत्वाचा निर्णय घेण्याची जबाबदरी डॉक्टरांच्या चमूवर आहे आणि एखादा पेशंट खरोखरच  दुर्धर आजाराने ग्रस्त आहे आणि बरे होण्याची आशा अजिबातच नाही  (terminally ill )  आणि तो पेशंट निर्णय घेण्याच्या परीस्ठीतीमध्ये नाही याची पूर्ण खात्री करून घेणे हि डॉक्टरांची पहिली जबाबदारी आहे.त्यामुळे  भविष्यातील संभाव्य आरोपांना उत्तर देण्यासाठी वैद्यकीय कागदपत्रे परिपूर्ण असणे आता डॉक्टर आणि हॉस्पिटल साठी क्रमप्राप्त आहे. 

७. डॉक्टरांनी लिव्हिंग विल मधील ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह  प्रमाणे  कारवाई करण्यापूर्वी संबंधित डॉक्टरांनी,  एक्झिक्युटरने ज्यांना  पालक  म्हणून नेमले आहे त्यांना  आजाराचे स्वरूप, उपचारांच्या पर्यायी स्वरूपाचे परिणाम आणि उपचार न केल्यामुळे होणारे परिणाम याबद्दल माहिती दिली पाहिजे आणि आता लिव्हिंग विल प्रमाणे उपचार थांबविणे  हा एकच मार्ग उरला आहे हे त्या व्यक्तींना पटले आहे याची खात्री डॉक्टरांनी करणे गरजेचे आहे. 

८. हॉस्पिटल  प्राथमिक (Primary ) आणि दुय्यम (Secondary )वैद्यकीय मंडळ: Checks  and  Balances :

तदनंतर ज्या हॉस्पिटलमध्ये पेशंटला  दाखल केले असेल  तेथे हॉस्पिटलमध्ये उपचार करणारे फिजिशियन - डॉक्टर आणि संबंधित स्पेशालिटीतील किमान ५ वर्षांचा अनुभव असलेले दोन डॉक्टर अश्या तज्ञ लोकांचे एक   प्राथमिक वैद्यकीय मंडळ स्थापन होईल.  त्यांच्याकडे केस पाठवल्यापासून ४८ तासांच्या आत असे मंडळ पेशंटला त्याच्या  पालक/जवळच्या नातेवाइकांच्या उपस्थितीत प्रत्यक्ष तपासून  ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह अंमलात आणता  येतील का नाही हे ठरवेल. 

 प्राथमिक मंडळाने   उपचार थांबविण्यासारखी वेळ आली नसल्याचा    अभिप्राय दिल्यास  संबधित नामनिर्देशित व्यक्ती हॉस्पिटल कडे अर्ज करून प्रकरण दुय्यम वैद्यकीय मंडळाकडे पाठवण्याची विनंती करू शकतात. त्याचप्रमाणे जर प्राथमिक मंडळाने ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह लागू करून उपचार थांबिण्याच्या  बाजूने अभिप्राय दिल्यास अश्या वेळीही प्रकरण दुय्यम  वैद्यकीय मंडळाकडे प्रकरण जाईल, जे पूर्वी  जिल्हाधिकाऱ्यांकडे जात असे. दुय्यम मंडळामध्ये  मुख्य वैद्यकीय अधिकारी (सीएमओ)  यांनी नेमलेला एक फिजिशियन आणि  किमान  5 वर्षांचा अनुभव असलेले  2 तज्ञ् डॉक्टर यांचा समावेश असेल.  त्यांच्याकडे प्रकरण  आल्यापासून ४८ तासांच्या  आत पेशंटला  तपासून  त्यांचा निर्णय देणे गरजेचे आहे. ततपूर्वी दुय्यम मंडळाने वैद्यकीय उपचार मागे घेतल्याचे परिणाम समजून घेण्यास एक्झिक्युटर सक्षम आहे की नाही हे देखील तपासणे आवश्यक आहे अन्यथा  एक्झिक्युटरने नामनिर्देशित केलेल्या व्यक्ती/व्यक्तीची संमती घेतली पाहिजे.

वैद्यकीय उपचार मागे घेण्याच्या निर्णयाची अंमलबजावणी करण्यापूर्वी रुग्णालयाने प्राथमिक आणि दुय्यम  मंडळांचे निर्णय संबंधित  JMFC कोर्टाला संबंधित नामनिर्देशित व्यक्तींच्या लेखी संमतीसह कळवावे  लागेल आणि पुढे हा निर्णय   JMFC कोर्ट उच्च न्यायालयाला कळवेल आणि ते  कागदी  तसेच डिजिटल स्वरूपात ठेवले जाईल. कागदी कॉपी रुग्णाच्या मृत्यूच्या तारखेपासून 3 वर्षांच्या कालावधीनंतर नष्ट केली जाईल

१०. दुय्यम मंडळाने नकार दिल्यास:

दुय्यम मंडळाने ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह प्रमाणे उपचार मागे घेण्यास नकार दिल्यास, ॲडव्हान्स डायरेक्टिव्ह मधील नामनिर्देशित व्यक्ती  किंवा उपचार करणारे डॉक्टर किंवा हॉस्पिटलचे कर्मचारी उच्च न्यायालयात रिट याचिका दाखल करू शकतात. संबंधित मुख्य न्यायाधीश दोन सदस्यीय खंडपीठ स्थापन करतील आणि खंडपीठ परत  MD, कार्डिओलॉजी, न्यूरोलॉजी, नेफ्रोलॉजी, मानसोपचार किंवा ऑन्कोलॉजी मधील२० वर्षांचा अनुभव असलेल्या  ३ स्वतंत्र डॉक्टरांची एक समिती स्थापन करेल. अर्थातच  उच्च न्यायालयाने "रुग्णाचे हित" यास प्राधान्य देऊन  अर्जावर त्वरीत निर्णय घेणे अपेक्षित आहे. 

एकदा का उपचार  थांबविले आणि पेशंटची प्राणज्योत मालविली कि त्यात काही बदल नाही. सबब वरील पायरी पायरीने निर्णय घेण्यासाठी तरतुदी केल्या आहेत. 

११. लिव्हिंग विल - ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह रद्द करता येते. 

हि एक महत्वाची तरतूद आहे.  एक्झिक्युटर कोणत्याही टप्प्यावर  लिव्हिंग विल - ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह रद्द करू शकतो, अर्थातच हे लिखित स्वरूपात असावे. तसेच लिव्हिंग विल - ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह लिहून ठेवणाताना  एक्झिक्युटर सक्षम  मानसिक स्थितीत नव्हती असा विश्वास ठेवण्यासाठी वाजवी कारणे असतील  किंवा  तसेच लिव्हिंग विल हे संदिग्ध  (vague ) असलयाचे आढळल्यास  वैद्यकीय मंडळांनी त्याची अंमलबजावणी करू नये.

१२.  लिव्हिंग विल - ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह लिहूनच ठेवले नसेल तर ?...      

सर्वोच्च न्यायालयाने अशा प्रकरणांचा देखील विचार केला आहे कि  रुग्ण गंभीरपणे आजारी आहे किंवा बरे होण्याची आशा नाही परंतु ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह दिलेल्या नाहीत,   अशा स्थितीत, डॉक्टरांना वाटले तर ते पुन्हा एकदा हॉस्पिटलला  सूचित करून वरीलप्रमाणे   प्राथमिक वैद्यकीय मंडळाची स्थापना  होईल. आपल्याकडे अश्या प्रकरणांची संख्या जास्त असणार आहे. 

त्यानंतर प्राथमिक मंडळ या समस्येवर फॅमिली डॉक्टर  आणि अश्या रुग्णाच्या जवळच्या नातेवाईक/ मित्र यांच्याशी चर्चा करून उपचार थांबविल्यास किंवा न थांबविल्यास होणाऱ्या साधक बाधक परिणामांची माहिती देईल आणि अश्या चर्चेचे इतिवृत्त (मिनिट्स)  तयार करेल. 

जर प्राथमिक मंडळाने वैद्यकीय उपचार मागे घेण्याच्या बाजूने अभिप्राय दिला तर प्रकरण परत  दुय्यम वैद्यकीय मंडळाकडे जाईल. दुय्यम मंडळ रूग्णाला तपासून  उपचार थांबविण्याचा अभिप्राय  संबंधित JMFC कोर्ट आणि रुग्णाच्या मित्र /पालक  यांना शक्यतो ४८ तासांच्या आत देईल. 

जर प्राथमिक    मंडळाने  उपचार मागे घेण्याचा निर्णय घेतला नाही  किंवा दुय्यम मंडळ प्राथमिक मंडळाच्या निर्णयाशी सहमत नसेल, तर पुन्हा नामनिर्देशित व्यक्ती किंवा रुग्णाच्या कुटुंबातील सदस्य किंवा डॉक्टर हे उच्च न्यायालयात वरीलप्रमाणे दाद मागू शकतात.  

निष्कर्ष:

मृत्याभेणें पळों जातां । तरी मृत्य सोडिना सर्वथा । मृत्यास न ये चुकवितां । कांही केल्या, असे समर्थांनी दासबोधातील मृत्यू या विषयाला वाहिलेल्या ९व्या समासात म्हटले आहे. त्यामुळे मृत्यू जरी चुकविता येणार नसला तरी त्यापूर्वीचे "हाल" चुकविता येण्यासाठी लिव्हिंग विल - ऍडव्हान्स डायरेक्टिव्ह हे "सुखान्त" होण्याच्या दृष्टीने उचलता येणारे एक पाऊल  आहे.   अर्थातच या तरतुदी पेशंट हॉस्पिटलमध्ये दाखल असेल आणि असाध्य आजाराने ग्रस्त असेल ( terminally ill )   आणि डॉक्टर मंडळींची खात्री पटली  तरच लागू होतील.  बऱ्याच लोकांमध्ये याबाबतीत गैरसमज आढळून येतात. यासाठी सामान्य लोकांमध्ये अधिक जागरूकता वाढवणे महत्त्वाचे आहे. लिहिणे सोपे असले तरी उपचार थांबविणे हा निर्णय रुग्णांसाठी आणि सर्वात महत्त्वाचे म्हणजे नातेवाईक  आणि प्रियजनांसाठी नक्कीच कठीण आहे आणि त्यामुळे कायदा काहीही असो, तरी मला असे वाटते की प्रथम कुटुंबातील सदस्यांशी या बद्दल मोकळेपणाने बोलले पाहिजे ! 

मृत्युपत्राचा कायदा आपल्याकडे १९२५ सालापासून असला तरी अजूनही लोक मृत्युपत्र करायला कचरतात. हा तर तुलनेने खूपच नवीन कायदा आहे आणि 

आपल्या  देशाचा विचार करता  हि संकल्पना रुजायला अजून थोडा कालावधी जावा लागेल. वरील प्रक्रिया जरी किचकट वाटली तरी लिव्हिंग विल लिहून ठेवणे हे  आपल्या हातात आहे आणि जे सोपे आहे. पुढचे पुढे कालांतराने होईलच 

ऍड. रोहित एरंडे 

पुणे.