खोट्या वैद्कयकीय प्रमाणपत्रावर क्लेम फेटाळल्यामुळे इन्शुरन्स कंपनी आणि डॉक्टर , दोघांना राष्ट्रीय ग्राहक मंचाचा दणका :ऍड. रोहित एरंडे

September 22, 2019

खोट्या वैद्कयकीय प्रमाणपत्रावर क्लेम फेटाळल्यामुळे इन्शुरन्स कंपनी आणि डॉक्टर , दोघांना राष्ट्रीय ग्राहक मंचाचा दणका :

ऍड. रोहित एरंडे ©

सध्याच्या काळात विविध कारणांमुळे वाढलेला हॉस्पिटलच्या खर्चाचा भार वैद्यकीय विम्यामुळे म्हणजेच मेडिकल इन्शुरन्स मुळे हलका होतो. मात्र इन्शुरन्स क्लेम नाकारल्यास पॉलिसी धारक आणि इन्शुरन्स कंपनी ह्यांच्यामध्ये नेहमीच वाद होत असतात. जर का खोटी माहिती दिली किंवा पूर्वीच्या आजाराची इ. महत्वाची माहितीच दडवून ठेवल्यास इन्शुरन्स कंपनीने क्लेम फेटाळल्यास आपण समजू शकतो. परंतु कंपनीनेच गैर-मार्गाचा अवलंब करून क्लेम नाकारल्यास कोर्टाने कंपनीला जबरी दंड केल्याची घटना नुकतीच घडली. "आयसीआयसीआय प्रुडेन्शिल लाईफ इन्शुरन्स कं . विरुद्ध दत्तात्रय गुजर" (रिव्हिजन अर्ज क्र. ३८५८/२०१७) या याचिकेवर नुकताच निकाल देताना राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने सदरील इन्शुरन्स कंपनी आणि डॉक्टर ह्यांना चांगलाच दणका दिला आहे.

ह्या केसची थोडक्यात हकीकत बघुयात. तक्रारदाराने २००८ मध्ये " आयसीआयसीआय प्रु-हॉस्पटिल केअर पॉलिसी" घेतली. २००८ ते २०१२ पर्यंत तक्रारदारास कोणताही आजार उद्भवला नाही. मात्र २०१२ मध्ये किडनीच्या आजारामुळे तक्रारदाराला बॉम्बे हॉस्पिटल मध्ये उपचाराकरीता दाखल व्हावे लागते. डायलेसिस इ. उपचारानंतर अखेर तक्रारदाराला किडनी-ट्रान्सप्लांट करावी लागते आणि ह्या सर्वाचा खर्च सुमारे रु. ५,५३,३७५/- इतका येतो आणि त्याप्रमाणे इन्शुरन्स कंपनीकडे तक्रादार क्लेम दाखल करतो. मात्र 'तक्रारदाराने डायबेटीस आणि हाय-ब्लडप्रेशर ह्या आजारांची माहिती दडवली', म्हणून इन्शुरन्स कंपनी क्लेम फेटाळून लावते आणि तसे डॉ. राजेंद्र चांदोरकर ह्या बालरोगतज्ज्ञाने दिलेले सर्टिफिकेटचा आधार घेते. त्या विरुद्ध तक्रारदार जिल्हा ग्राहक मंचाकडे दाद मागतो.

"इन्शुरन्स कायद्याच्या कलम ४५ अन्वये पॉलिसी घेऊन २ वर्षे झाल्यानंतर त्यातील माहितीच्या सत्त्यतेबद्दल कंपनीला शंका उपस्थित करता येत नाही आणि तांत्रिक कारणाने जर का क्लेम फेटाळला असेल तर 'अमलेंदू साहू विरुद्ध ओरिएंटल इन्शुरन्स कंपनी" ह्या मा. सर्वोच्च न्यायालयाच्या २०१० सालच्या निकालानुसार इन्शुरन्स कंपनीने क्लेमच्या ७५% टक्के इतकी रक्कम द्यावी" असे नमूद करून जिल्हा ग्राहक मंच इन्शुरन्स कंपनीस सुमारे ४,१५,०३०/- रक्कम देण्याचा हुकूम देते. ह्याविरुद्ध इन्शुरन्स कंपनीने राज्य आयगोकडे केलेले अपील फेटाळले जाते, सबब प्रकरण राष्ट्रीय ग्राहक आयोग कडे पोहोचते.

दोन्ही बाजूंचा युक्तिवाद ऐकून आणि कागदपत्रांचे अवलोकन करून राष्ट्रीय ग्राहक आयोग इन्शुरन्स कंपनीचा रिव्हिजन अर्ज फेटाळून लावते. राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने त्यांच्या निकालात (मा. डॉ. एस.एम. कंठीकर , न्यायसभासद) इन्शुरन्स कंपनी आणि संबंधित डॉक्टरवर चांगलेच ताशेरे ओढले आहेत.

संबंधित बालरोगतज्ज्ञ - डॉक्टरने पेशंटला न तपासताच सर्टिफिकेटमध्ये नमूद केले असते की "तक्रारदार दत्तात्रय गुजर हे माझे गेले १० वर्षांपासून माझे पेशंट असून त्यांना सर्दी-खोकला - ताप अश्या किरकोळ लक्षणांकरिता ते माझ्या कडे येत असतात. श्री. गुजर ह्यांना गेल्या १० वर्षांपासून डायबेटीस आणि हाय ब्लडप्रेशरचा त्रास आहे".

राष्ट्रीय ग्राहक मंचाने पुढे नमूद केले की डायबेटीस आणि हाय ब्लडप्रेशर बद्दल सर्टिफिकेट देता येण्यासाठी संबंधीत डॉक्टर हा फिजिशिअन किंवा एन्डोक्रोनॉलजिस्ट नाही. तसेच त्याने तक्रारदाराला खरोखरच तपासले असल्याबाबतचा कोणताही पुरावा कोर्टापुढे नाही आणि दुसरीकडे बॉम्बे हॉस्पिटलच्या रेकॉर्ड मध्येही तक्रारदाराला डायबेटीस आणि हाय ब्लडप्रेशर असल्याचा उल्लेख नाही. त्यामुळे संबंधित डॉक्टरने दिलेले तथाकथित सर्टिफिकेट हे बनावट असल्याचे सिद्ध होते आणि सबब अश्या डॉक्टरविरुद्ध महाराष्ट्र मेडिकल असोसिएशनने योग्य ती कारवाई करावी असा आदेश आयोगाने देतानाच अश्या बनावट सर्टिफिकेटच्या आधारे क्लेम फेटाळला म्हणून संबंधित इन्शुरन्स कंपनीला ५ लाख रुपयांचा दंड देखील केला.

एकंदरीतच संपूर्ण केस त्या सर्टिफिकेट भोवती फिरते. इथे काही महत्त्वाचे तांत्रिक मुद्दे देखील आहेत. समजा सदरील डॉक्टरने त्या पेशंटला खरोखरच तपासले असे सिद्ध झाले असते तर निकाल वेगळा लागला असता का ? कारण कुठल्याही स्पेशलाइज्ड डॉक्टरने आधी एमबीबीएस ही बेसिक डिग्री घेतलीच असते. सबब तो केवळ बालरोग तज्ज्ञ म्हणून प्रॅक्टिस करत असला तरी त्यास प्रौढ माणसाचे बी.पी. किंवा शुगर बद्दल मत देता येईल का नाही, हा प्रश्न उरतो. ह्या पूर्वी देखील 'एम.डी मेडिसिन' डॉक्टरला स्वतःला "कार्डिओलॉजिस्ट" म्हणवता येणार नाही असा निकाल राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने दिलेला आहे. तर दुसरीकडे इमर्जन्सीमध्ये 'एम.डी मेडिसिन' डॉक्टरने "न्यूरॉलॉजी' उपचार दिले तरी चालतील असेही निकाल आहेत.

अश्या 'स्पेशलायझेशन' बद्दल कायद्यामध्ये सुसूत्रता आणणे गरजेचे आहे. असो. तरी देखील ह्या निर्णयामुळे इन्शुरन्स कंपनीला चुकीच्या पद्धतीने क्लेम फेटाळला म्हणून चांगलाच धडा मिळाला आहे आणि डॉक्टरांनी देखील सर्टिफिकेट्स देताना ती विचारपूर्वक द्यावीत. शेवटी प्रत्येक केसच्या फॅक्ट्स वेगळ्या असतात, त्यामुळे वरील निकाल लागू होण्यासाठी फॅक्ट्स महत्वाच्या ठरतील.