मेडिक्लेम -इन्शुरन्स कंपनीला ग्राहक आयोगाचा दणका : ऍड. रोहित एरंडे ©
मेडिक्लेम नाकारल्याबद्दल इन्शुरन्स कंपनीला राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाचा दणका
ॲड. रोहित एरंडे ©
कोर्टाच्या पायरीपेक्षा हॉस्पिटलची पायरी चढण्याची वेळ कोणावरही येऊ नये असे म्हणणे जास्त योग्य ठरेल. सध्याच्या काळात उपचार आणि हॉस्पिटल यांचे दर लक्षात घेता चांगली मेडिक्लेम पॉलिसी घेण्याचा कल प्रत्येकाचा असतो (जरी मेडिक्लेम घेण्याचे प्रमाण फक्त २५-३०% लोकांमध्ये दिसून येते) जेणेकरून हॉस्पिटलची बिले परस्पर भागवता येतील. मात्र कधी कधी लोकांचा अपेक्षाभंग होऊन काहीतरी कारणांनी कंपनी क्लेम नाकारते आणि आजारपणातून सावरलेल्या लोकांना दुसरा धक्का बसतो. कारण हॉस्पिटलचे बिल मारण्याशिवाय गत्यंतर नसते आणि मग कंपनीशी ग्राहक न्यायालयापर्यंत भांडण्याची वेळ येऊ शकते.
पॉलिसी घेताना जो फॉर्म भरला जातो, जो बरेचदा आपले एजन्ट भरून घेतात , त्यामध्ये आपली तब्येत, पूर्व-आजार यांची माहिती देणे क्रमप्राप्त असते. पॉलिसी फॉर्म मधील माहितीची शहानिशा करण्यासाठी कंपनी मार्फत इन्शुरन्स अंडररायटर यांची नेमणूक केलेली असते, जे सर्व माहिती नीट तपासून पॉलिसी जारी करतात, अशी सामान्यपणे पध्दत आहे.
पण एकदा प्रिमियम स्वीकारून पॉलिसी जारी केल्यावर, कालांतराने जेव्हा क्लेम दाखल करायची वेळ येते तेव्हा मूळ पॉलीसी फॉर्ममध्ये पूर्व-आजारांची माहिती दिली नाही या कारणास्तव क्लेम फेटाळला येईल का ? असा प्रश्न राष्ट्रीय ग्राहक आयोगापुढे नुकताच उपस्थित झाला. (संदर्भ : केअर हेल्थ इन्शुरन्स वि. हरजिंदर सिंग सोहोल - आर. पी. क्र. ५६३/२०२२)
या केसची थोडक्यात माहिती घेऊ.
तक्रारदाराने सुमारे ४१,७१,०००/- लाख रुपयांची (sum assured ) आंतरराष्ट्रीय प्रवास देखील कव्हर करणारी पॉलिसी कंपनीकडून घेतली होती. सप्टेंबर २०१८ चे सुमारास तक्रारदार-ग्राहक ऑस्ट्रेलिया येथे गेला असताना त्यांच्या छातीत दुखू लागले आणि नंतर स्टेन्ट टाकावे लागले. परंतु हृदय धमनी रोग (Coronary heart disease), उच्च रक्तदाब आणि डिस्लिपिडेमिया म्हणजे रक्तप्रवाहातील लिपिड्सच्या असामान्य पातळी असणे, हे प्रकार कंपनीपासून लपवून ठेवले या कारणाकरिता तक्रारदाराचा सुमारे ३१,४९९ ऑस्ट्रेलियन डॉलरचा कॅश-लेस क्लेम आणि नंतर reimbursement साठीचा क्लेम देखील कंपनीतर्फे फेटाळला जातो.
त्याविरुध्द तक्रारदाराने इन्शुरन्स कंपनीविरुद्ध सुरुवातीला जिल्हा ग्राहक मंचाकडे केलेली तक्रार फेटाळली जाते. मात्र राज्य आयोग ती तक्रार मंजूर करून कंपनीला क्लेमची सर्व रक्कम, अधिक रु. ५०,००० नुकसान भरपाई, रु. २५०००/- कोर्ट केस खर्च आणि १२% व्याज देण्याचा हुकूम करते आणि त्या विरुध्द कंपनी राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाकडे दाद मागते. कंपनीकडून विविध न्याय-निवाड्यांसह अत्यंत जोरकसपणे याला आव्हान दिले जाते.
कंपनीप्रमाणे प्रपोजल फॉर्म मधील काही रकाने तक्रारदाने भरलेच नव्हते म्हणजेच पूर्ण माहिती दिली नव्हती. तर, तक्रारदाराचे म्हणणे असते की कंपनीतर्फे पॉलिसी देताना कोणतीहि वैद्यकीय तपासणी करून घेण्यास सांगितलेले नव्हते आणि जरी फॉर्म मध्ये काही माहिती दिली नव्हती तरी एकदा का कंपनीने पॉलिसी दिली याचाच अर्थ त्यांना माहिती योग्य आणि पुरेशी वाटली असाच होतो आणि याउपर क्लेम नाकारणे हि सेवेतील त्रुटीच होय.
"जरी पूर्व-आजाराची माहिती देणे क्रमप्राप्त असले तरीही एकदा का कंपनीने प्रपोजल फॉर्म मान्य करून, प्रिमियम स्वीकारून पॉलिसी जारी केली कि मग मात्र कंपनी पूर्व-आजाराची माहिती ग्राहकाने लपवून ठेवली किंवा प्रपोजल फॉर्म अर्धवट भरला या कारणांकरिता क्लेम नाकारू शकत नाही" , या सर्वोच्च न्यायालयाच्या सर्वोच्च न्यायालयाच्या 'मनमोहन नंदा विरुध्द युनाइटेड इंडिया इन्शुरन्स कं . या २०२१ मधील निकालाचा राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाने आधार घेऊन इन्शुरन्स कंपनीची याचिका फेटाळून लावली आणि ग्राहकांना मोठा दिलासा दिला आहे.
आपल्यापैकी किती जणांनी मेडिकल इन्शुरन्स घेतलाय आणि ज्यांनी घेतलाय त्यांना प्रपोजल फॉर्म मध्ये काय लिहिले आहे हे माहिती आहे, हा एक संशोधनाचा विषय होईल. असो. पण या निकालासारखी पार्श्वभूमी असलेल्या अनेक पॉलिसी धारकांना याचा फायदा होऊ शकतो.
ऍड. रोहित एरंडे ©
Comments
Post a Comment