मासिक पाळीस आजार संबोधून इन्शुरन्स क्लेम नाकारणाऱ्या कंपनीला ग्राहक आयोगाचा दणका . ॲड. रोहित एरंडे ©
मासिक पाळीस आजार संबोधून इन्शुरन्स क्लेम नाकारणाऱ्या कंपनीला ग्राहक आयोगाचा दणका ...
ॲड. रोहित एरंडे ©
पैसे असतील तर आजारी पडा , असे गंमतीने म्हंटले जाते याचे कारण सध्याच्या काळात हॉस्पिटलमधील उपचार हे सामान्यांच्या आवाक्यात असतीलच असे नाही (यामध्ये महत्वाची बाब म्हणजे हॉस्पिटल बिलामध्ये डॉक्टरांची फी ही तुलनेने कमी असतात) असो. वेळ काही सांगून येत नाही म्हणून वैद्यकीय विमा घेणे चांगले असते. परंतु भारतात फक्त ३८% लोकांकडे वैद्यकीय विमा - हेअल्थ इन्शुरन्स असल्याचे मागीलवर्षातील आकडेवारी सांगते. असा वैद्कयीय विमा घेताना ग्राहकाला काही पूर्व-आजारांची, चालू असलेल्या ट्रीटमेंटची माहिती प्रपोजल फॉर्म मध्ये भरणे गरजेचे असते. मात्र बऱ्याचदा असे फॉर्म स्वतः किंवा विमा एजंटकडून भरून घेताना कॅज्युअली / पूर्ण तपशिलासह भरली गेली नाही तर त्याची परिणीती क्लेम रद्द होण्यात होऊ शकते. एकतर हॉस्पिटलमुळे आधीच पेशंट आणि नातेवाईक यांची मानसिक स्थिती नीट असते, त्यातच विमा नाकारला गेला तर पैश्याचे सोंग कुठून आणायचे ? या संदर्भात विमा कंपनी आणि ग्राहक यांच्यामध्ये नेहमीच वाद होतात. अश्याच एका वादात ग्राहक मंचाने इन्शुरन्स कंपनीला दणका दिला. या केसची थोडक्यात हकीकत बघू.
सप्टेंबर २०२० मध्ये, एजंट -प्रतिवादी २ याच्या आश्वासनावर अवलंबून राहून तक्रारदार श्री. टी . सुब्रमण्यम यांनी स्टार हेल्थ अँड अलाइड इन्शुरन्स कंपनी कडून Rs.4,00,000/- ची आणि सगळ्या कुटुंबासाठीची आरोग्यविमा पॉलिसी घेतली आणि वेळोवेळी त्याचा हप्ता देखील भरला. २०२३ मध्ये तक्रारदाराच्या ४२ वर्षीय पत्नीला मूत्रमार्गाचा संसर्ग/सिस्टायटिस साठी हॉस्पिटलमध्ये दाखल केले गेले. उपचारादरम्यान पत्नीला अंडाशयामध्ये गाठ असल्याचेही निदान झाले आणि कंपनीने रु. १,०७,०२७/- रुपयांचा क्लेम देखील मान्य केला. मात्र नंतर हा क्लेम कंपनीने रद्द करताना असे नमूद केले कि हॉस्पिटलमधील रिपोर्ट्स बघितल्यावर असे लक्षात आले कि तक्रारदाराच्या पत्नीला अतिरिक्त रक्तस्रावाचा त्रास होता आणि त्यासाठी २०१८ मध्ये त्यांनी अन्य हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेतले होते, जायचे प्रिस्किप्शन दाखल होते आणि असा अतिरिक्त रक्तस्रावाचा त्रास, जो pre-existing-disease मध्ये मोडत असल्याने आणि असा आजार कंपनीपासून लपवून ठेवल्याने क्लेम रद्द होण्यास पात्र आहे. मात्र तीन सदस्यीय ग्राहक मंचाने या निर्णयाशी तीव्र असहमती दाखवताना नमूद केले कि एकतर मासिक पाळीतील रक्तस्त्राव याबद्दल पॉलिसी फॉर्म मध्ये आजार म्हणून लिहिण्याचे काहीच कारण नाही कारण ती एक नैसर्गिक प्रक्रिया आहे आणि तो काही आजार नाही आणि संबंधित महिलेने फक्त २०१८ मध्ये एकदाच उपचार घेतल्याचे दिसून येते आणि जर यासंबंधी काही अन्य आजार असते तर त्यासाठीचे उपचार पुढे घेतल्याचे कंपनीने सिद्धा केलेले नाही. केवळ २०१८ मधील एका प्रिस्क्रिप्शनवर क्लेम नाकारणे चुकीचे आहे आणि म्हणून कंपनीला सदरील क्लेम रक्कम अधिक ६०,०००/- दंड आणि नुकसानभरपाईपोटी १२% व्याजासह देण्याचा आदेश ग्राहक मंचाने केला. एकंदरीत मासिक धर्म हा विषयच आपल्याकडे अजूनही टॅबू म्हणून बघायला जातो, त्यामध्ये महिला विमा ग्राहकांसाठी हा खूप महत्वाचा निकाल आहे
"जरी पूर्व-आजाराची माहिती देणे क्रमप्राप्त असले तरीही एकदा का कंपनीने प्रपोजल फॉर्म मान्य करून, प्रिमियम स्वीकारून पॉलिसी जारी केली कि मग मात्र कंपनी पूर्व-आजाराची माहिती ग्राहकाने लपवून ठेवली किंवा प्रपोजल फॉर्म अर्धवट भरला या कारणांकरिता क्लेम नाकारू शकत नाही" , असा महत्वपूर्ण निकाल सर्वोच्च न्यायालयाने 'मनमोहन नंदा विरुध्द युनाइटेड इंडिया इन्शुरन्स कं . या याचिकेवर २०२१ मध्ये दिला आहे.
(संदर्भ : श्री. टी . सुब्रमण्यम वि. स्टार हेल्थ अँड अलाइड इन्शुरन्स कंपनी , C.C.NO.361/2023, मल्लापुरम ग्राहक मंच)
ॲड. रोहित एरंडे ©
Comments
Post a Comment